sexta-feira, 27 de abril de 2012

O que é MESMO, e o que não é MESMO Terapia Ocupacional?


Maio de 2002


Nesses 20 últimos anos, a Terapia Ocupacional cresceu, se difundiu e se pluralizou em escala nacional e internacional. Esta pluralização mostra a força e a saúde do conhecimento Terapêutico Ocupacional, mas vem ao mesmo tempo, colocando em risco sua própria existência, ao gerar uma Babel de linguagens Terapêuticas Ocupacionais. Vivemos atualmente entre diversos autores que criaram paradigmas Terapêuticos Ocupacionais, entre as escolas que criaram ou inspiraram nos seus países de origem em comunidades distantes, entre instituições de formação de estrutura e afiliação as mais diversas, entre modos de práticas a Terapia Ocupacional que ás vezes se opõem radicalmente, e entre Terapias Ocupacionais pessoais idiossíncráticas que são gerados pelos Terapeutas Ocupacionais que pensam que todo ato Terapêutico é um ato de criação e que não acreditam numa afiliação direta a teorias já prontas.
É nesse contexto que se tornou mais visível um fenômeno que já é conhecido de alguns, mas que é pouquíssimo estudado: o “Isso não é Terapia Ocupacional”. Além de ser uma Expressão, um clichê, uma forma sociolinguística estável. O “Isso não é Terapia Ocupacional” é um paradigma de pensamento e uma atitude mental que orienta e protege o Terapeuta e os envolvidos com Terapia Ocupacional na dolorosa desorientação, que para muitos, se tornou o campo Terapêutico Ocupacional.
“Isso não é Terapia Ocupacional” surge frequentemente quando alguém ou um grupo Terapêutico Ocupacional se confronta ou se encontra com a diferença, isto é, com um modo de pensar, praticar ou institucionalizar a Terapia Ocupacional que é diferente do que todo aquele individuo ou grupo adota.
Em situação de confronto intelectual e estress político e ideológico, a maioria de nós recorre o “Isso não é Terapia Ocupacional”. E a lógica aniquiladora que esta forma de pensamento encerra emerge em vários outros pontos do campo Terapêutico Ocupacional, como por exemplo, a técnica tal como é entendida dentro dos fóruns produtores e difusores do conhecimento a exemplo das universidades.
Mas o fato é que “Isso não é Terapia Ocupacional” é um argumento de poder – aliás, muito próximo do “VOCÊ SABE COM QUEM ESTÁ FALANDO?” – que é adicionado, com frequência, quando terapeutas são colocados frente a frente com algo que não entendem, que é diferente do que fazem, que desafia aquilo que constituem o esteio último de sua identidade e que, portanto os ameaça.
O problema é, então que a pluralidade Terapêutica Ocupacional, é ameaçadora para aqueles que nela vivem, e ao invés de ter gerado uma “democracia terapêutica ocupacional”, corre o risco de provocar o esfacelamento progressivo do campo terapêutico ocupacional numa Babel em que cada um vai acabar dizendo “Isso não é Terapia Ocupacional” numa língua própria que só ele consegue entender.
A questão é certamente muito complexa, mas é possível tentar impedir que cheguemos a tal situação. Um dos modos para tentar fazer isso é substituir o “Isso não é Terapia Ocupacional” pelo estudo mais amplo do campo Terapêutico Ocupacional, pelo conhecimento de sua evolução e das condições de sua progressiva diferenciação.
Este estudo, no entanto, tem que fazer parte da formação sistemática dos Terapeutas Ocupacionais, que teria, assim, que ser ao mesmo tempo teoricamente mais exigente (isto é, reforçar o conhecimento das várias teorias terapêuticas ocupacionais) e estar baseada no desenvolvimento do movimento da profissão querem do passado, quer na contemporaneidade. Não se pode esperar milagres do conhecimento, ainda mais se ele não vier associado a reformas na estrutura ainda mais se ele não vier também associados a reformas na estrutura política das instituições que as tornem mais democráticas e ao mesmo tempo mais capazes de estimular e acolher o espírito cientifico a seriedade da pesquisa em Terapia Ocupacional.
O conhecimento por si só não opera qualquer mágica, mas certamente muda as representações que os Terapeutas Ocupacionais e os que se interessam por Terapia Ocupacional tem do que é Terapia Ocupacional, dificultando assim, o autoritarismo simplificador que oculta, no fundo, a ignorância de quem fala que “Isso não é Terapia Ocupacional”.
Um estudo sectário e não religioso das obras de alguns autores mostra facilmente que elas são uma grande síntese instável, e que é preciso antes de tudo aprender a ler estes autores. A experiência do contato repetido com seus textos mostra várias contradições inevitáveis, mostra que, por exemplo, ao contrário de suas definições oficiais do que Terapia Ocupacional, esta aparece em textos como indissociavelmente ciência, desejo, mitologia, política, estética...
O “Isso não é Terapia Ocupacional” é então uma identificação com a parte autoritária do poder, que nos protege contra a angústia de não podermos criar paradigmas, de não termos a liberdade da criação.
Após todos estes anos em que a Terapia Ocupacional vem constituindo sua história podemos perceber os efeitos de um luto impossível, num campo de conhecimento regido por forças que ignoramos e que nos comandam.
Vamos trabalhar para nos próximos tantos anos, evitar que a Terapia Ocupacional seja derrotada pelos próprios Terapeutas Ocupacionais.

Antidepressivos e Transtornos Alimentares









Capítulo 11
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Antidepressivos e Transtornos Alimentares
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros
Guilherme Modkovski

"Se o único instrumento que você tem é um martelo, você tende a tratar tudo como se fosse prego".1


1 Introdução

Os transtornos alimentares (TAs) constituem um grupo de doenças que oferece grandes desafios diagnósticos e terapêuticos. A sua etiologia envolve fatores biológicos, psicológicos e culturais, sendo que sua incidência é menor em sociedades onde não há a supervalorização do corpo magro como sinônimo de beleza e sucesso. A literatura descreve uma prevalência modesta, porém com grande possibilidade de subdiagnósticos. As taxas de mortalidade são elevadas, principalmente para anorexia nervosa (AN), em que aproximadamente 5% das pacientes fenecem².
Há uma maior incidência no gênero feminino, sendo que os estudos revisados incluem, quase que invariavelmente, apenas mulheres. Há algumas diferenças nas classificações nosográficas atuais, como a CID 103 e a DSM-IV-TR4, porém, neste estudo, são seguidas as definições da classificação americana, pois é ela que norteia a maior parte das pesquisas realizadas na área. 
Os sintomas nucleares dos transtornos alimentares (TAs) incluem alterações na percepção da imagem corporal e dos padrões alimentares, podendo suceder desde uma recusa a se alimentar, como na anorexia nervosa (AN), até episódios de ingestão compulsiva de alimentos, como na bulimia nervosa (BN) e no transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP). Esses sintomas podem ser compreendidos dentro de um continuum de gravidade, estando presentes em maior ou menor grau nos diferentes TAs. É comum, por exemplo, que uma paciente com AN apresente, no decorrer de sua doença, mudança de um padrão restritivo para características purgativas semelhantes as da BN, podendo apresentar resposta diferenciada aos antidepressivos (ADs). Esta visão dimensional dos sintomas alimentares dentro de um espectro tem importantes implicações para diagnóstico e tratamento.
Pode-se observar, desde já, que, nos TAs, o corpo é eleito como a via de expressão da psicopatologia. E como via física de expressão da doença, o corpo sofrerá agravos de acordo com a violência dos conflitos psíquicos vivenciados pela paciente. Assim, morbidades clínicas surgirão com considerável frequência. Na AN, os parâmetros fisiológicos, muitas vezes, estarão alterados pela desnutrição; em outros TAs, a indução do vômito, o uso de laxativos e diuréticos, os episódios de orgia alimentar e exercícios físicos excessivos também podem trazer complicações clínicas e interferir com o uso de AD.
 Também é elevada a presença de comorbidades psiquiátricas na forma de transtornos de personalidade, depressão, ansiedade, dependência química e outras. Além das alterações psicopatológicas e comportamentais que comumente orbitam os TAs, como a ideação e comportamentos suicidas.
A presença dessas comorbidades e de alterações fisiológicas decorrentes dos comportamentos alimentares caóticos torna o uso de AD delicado, exigindo a observação de diversos aspectos. No caso das pacientes desnutridas, por exemplo, deve-se atentar para mudanças nas funções renal, hepática, endócrina e cardíaca. Variações nas concentrações plasmáticas de eletrólitos e proteínas, bem como na proporção de gordura corporal. Pode haver redução do volume encefálico, da expressão de neuroreceptores, da síntese de neurotransmissores e de neuromoduladores e na dinâmica dos mensageiros intracelulares.
Tais alterações, além de interferirem com a farmacodinâmica e farmacocinética dos ADs, portanto com seus efeitos terapêuticos e colaterais, também, determinam o uso de outras intervenções farmacológicas e nutricionais. Estão em jogo diversos fatores a serem considerados. Novas interações farmacológicas e novas flutuações dos parâmetros fisiológicos advindas do tratamento nutricional.
Comportamentos patológicos da mesma natureza daqueles direcionados ao próprio corpo também se colocam como barreira aos esforços terapêuticos. É comum a negação e a evitação do tratamento, tornando necessária a supervisão na administração dos medicamentos e um olhar atento para artifícios como a autoindução de êmese após a tomada da medicação prescrita, principalmente nas pessoas acometidas de bulimia nervosa (BN). É imprescindível ao médico reconhecer as ansiedades e temores que a paciente tem diante do possível aumento de peso com as medicações antidepressivas prescritas e estar ciente de que muitas pacientes podem omitir informações sobre seus comportamentos por sentirem-se envergonhadas.
Assim, o uso de antidepressivos não se restringe apenas aos sintomas nucleares dos TAs, mas ampliam-se em atinência aos sintomas e transtornos comórbidos. Os antidepressivos são os psicofármacos mais utilizados nos TAs, com boas evidências para o tratamento da BN e do transtorno de TCAP; e com dados menos consistentes para a AN e outros TAs. Há uma escassez de estudos controlados, a longo prazo, para o uso de AD nestes transtornos, além do viés de se medir o desfecho para sintomas isolados de TA, dessa maneira, deixando de lado as comorbidades passíveis de tratamento com os ADs.
Entretanto o uso de AD, ou outras modalidades psicofarmacológicas, de maneira isolada costuma ser tarefa infértil e até desesperadora. A complexidade dos TAs indica necessidade de um tratamento multidiciplinar. O manejo coerente dos TAs exige um trabalho bem-integrado e complementar entre clínico, psiquiatra, psicólogo, nutricionista e outros profissionais. Exige também observação da regra de ouro do estabelecimento de um bom vínculo com a paciente.
O presente capítulo se propõe a revisar os conhecimentos sobre o uso de medicações antidepressivas nos TAs. Entrementes, será destacada a necessidade e importância de um olhar atento, cuidadoso e, sobretudo, pluralista ao acometido de transtorno alimentar. A prescrição da medicação antidepressiva é mais uma ferramenta do arsenal terapêutico ainda limitado pela escassez de evidências científicas e que, nem sempre, dispõe de todos os recursos preconizados.

2 As bases neurofisiológicas do uso de AD

Quando se propõe a prescrição de um psicofármaco, o médico deve atentar aos mecanismos neurobiológicos que justificam o seu uso.
Os principais sistemas de neurotransmisores envolvidos no mecanismo de controle da ingestão alimentar envolvem a noradrenalina, dopamina, serotonina e peptídios neuroativos. Enquanto a serotonina, dopamina e prostaglandinas promovem a ingesta de alimento; o neuropeptídeo Y, a norepinefrina, o GABA e os peptídeos opioides a inibem5.
Muitos sintomas dos TAs são influenciados pelo sistema serotoninérgico. O subtipo de receptor serotoninérgico 5-HT(2A) parece ser muito relevante na patogênese da BN, por isso se buscou um parâmetro para se pesquisar o funcionamento serotoninérgico central em pacientes com BN de maneira indireta. Em um estudo6, mediu-se a mobilização do cálcio mediado pelo receptor serotoninérgico 5HT em plaquetas de 13 pacientes com BN e se comparou com controles saudáveis. Verificou-se que a liberação de Ca++ induzida por serotonina estava significativamente reduzida nas pacientes com BN, indicando possível disfunção dos receptores 5HT2. Também se verificou, nesse estudo, melhora destas medidas após tratamento com AD.
Devido ao papel da serotonina na regulação do apetite e do humor, muitos estudos se direcionaram ao papel da atividade serotoninérgica na AN. Em razão da grande afinidade do citalopram pelos receptores serotoninérgicos, ele tem sido usado como uma sonda neuroendócrina para se avaliar a função serotoninérgica em condições patológicas e não-patológicas. Com o objetivo de testar a hipótese de disfunção serotoninérgica na AN7, avaliaram-se os níveis de secreção de ACTH, cortisol, prolactina e hormônio do crescimento durante a infusão endovenosa de citalopram comparada com a infusão de placebo em 6 mulheres com AN do tipo restritivo e 6 mulheres saudáveis. A secreção de ACTH e prolactina foi maior durante a infusão de citalopram em ambos os grupos quando comparada à infusão de placebo; enquanto a secreção de cortisol foi maior durante a infusão de citalopram apenas no grupo de mulheres saudáveis. Em nenhum grupo, houve alterações na secreção de GH. Os pesquisadores concluíram que a ativação serotoninérgica afeta as secreções corticotróficas e lactotróficas, mas não as somatotróficas em indivíduos saudáveis com AN. Isso implica na hipótese de que não há um papel importante do sistema serotoninérgico na função da hipófise anterior na AN, porém averiguou-se a possibilidade de disfunção da adrenal neste grupo de pacientes. Assim como nas pacientes deprimidas, as pacientes anoréxicas apresentam uma hiperatividade do sistema hipotálamo-pituitária-adrenocortical. Nesse sentido, a partir de observações de que o antidepressivo mirtazapina tende a diminuir os níveis de cortisol tanto em pacientes depressivos como em indivíduos saudáveis, teorizou-se que este poderia ter papel terapêutico na AN.
Sabe-se que também há alterações no sistema serotoninérgico cerebral em pessoas com BN, mesmo com melhoras importantes dos sintomas após tratamento medicamentoso. Estes achados suscitam questões sobre possível suscetibilidade biológica independente do transtorno ou mesmo de sequelas do mesmo sobre a função cerebral. Há estudos8,9 que compararam a função serotoninérgica de mulheres com BN em fase aguda e mulheres com BN em remissão. A comparação foi efetuada de maneira indireta através da medida da ligação de 3H-paroxetina a receptores serotoninérgicos nas plaquetas das pacientes. Apesar da ausência de sintomas no grupo de mulheres com a doença controlada, a densidade de sítios de ligação para paroxetina foi similar a das mulheres com doença ativa. Ambos os grupos, todavia, apresentaram índices de ligação significativamente inferiores aos dos controles saudáveis. Estes resultados corroboram a hipótese da serotoninérgica como um dos fatores etiológicos da BN, dando suporte teórico para o uso de AD nessas pessoas.
A associação de redução da atividade serotoninérgica central na BN também é compartilhada por outros transtornos e sintomas psiquiátricos, como a impulsividade, desinibição comportamental e hostilidade, também, associada à história de abusos na infância. De maneira mais inconsistente, a elevação da serotonina no SNC está associada à compulsividade, inibição comportamental e ansiedade. Estas hipóteses motivaram a realização de estudos10,11 de mulheres com síndromes alimentares do espectro da BN, quando se mediu a funcionalidade do sistema serotoninérgico, inibição ou desinibição comportamental e a presença de abuso na infância. Foram obtidos índices de ligação plaquetária de paroxetina e de respostas neuroendócrinas estimuladas pelo agonista serotoninérgico m-CPP. A tais resultados se pareou a análise de traços de personalidade. Como resultado, não se observaram diferenças na severidade dos sintomas bulímicos entre os grupos de alta afinidade combinados à baixa densidade de ligação de paroxetina a plaquetas (downregulation da expressão de receptores de serotonina) e o grupo baixa afinidade combinado à alta densidade (overregultion da expressão de receptores serotoninérgicos). Porém o grupo de alta densidade foi associado a traços de perfeccionismo, compulsividade e risco reduzido de abuso sexual na infância e de personalidade do tipo borderline. Haveria, então, evidências neurobiológicas para a subdivisão da BN de acordo com a função serotoninérgica entre os subtipos overregulated e downregulated.
Também é interessante observar que, em consequência à grande incidência de comorbidades psiquiátricas como ansiedade e depressão com os TAs, é possível que mecanismos neurobiológicos sejam compartilhados entre estas entidades.

3 ANOREXIA NERVOSA

As características psicopatológicas essenciais da anorexia nervosa (AN), segundo a DSM-IV-TR4 (Tabela 1), são a recusa a manter um peso na faixa normal mínima, um temor intenso de engordar e uma perturbação significativa na percepção da forma ou do tamanho do corpo. A AN pode ser subclassificada em AN tipo restritivo (ANR) ou compulsivo/purgativo (ANCP). Sendo que, neste último, aparecerão episódios de compulsão alimentar (binge eating) e comportamentos compensatórios. Na ANCP, os comportamentos de binge e de purga poderão aparecer em conjunto ou apenas com episódios purgativos sem binge.
Pela compreensão psicodinâmica do transtorno, pode-se referir que há um emagrecimento dos sentimentos com hipervalorização do corpo. E é neste que se manifestarão os sintomas, muitas vezes, de maneira ruidosa como o emagrecimento e o deixar de sangrar (amenorreia) por pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. Uma das importantes complicações é a desnutrição que altera os parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos e dificulta a farmacoterapia. Assim, a ação terapêutica dos antidepressivos é prejudicada, bem como sua interação com outros fármacos que possam estar sendo usados simultaneamente que, por sua vez, também poderão ser afetados pelas alterações fisiológicas ocasionadas pela AN.
Em relação ao uso de AD na AN, concomitantemente ao tratamento clínico e nutricional, é importante considerarem-se as interações destas modalidades distintas. Aparentemente, o uso de AD do tipo ISRS não é efetivo nas pacientes malnutridas. Mas há evidências da sua eficácia na prevenção de relapso após a recuperação do peso. Em um estudo12 randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, os autores procuraram avaliar se o uso de suplementos nutricionais poderia potencializar o efeito da fluoxetina em pacientes com AN abaixo do peso. O grupo que recebeu fluoxetina e o suplemento alimentar, que incluía o aminoácido precursor da serotonina, o triptofano, além de vitaminas, minerais e ácidos graxos essenciais, não apresentou resultados superiores ao grupo que recebeu fluoxetina e placebo. Por conseguinte, continua não havendo evidência de eficácia para o uso de fluoxetina (e outros ISRS) enquanto as pacientes estão desnutridas, mesmo com uso concomitante de suplementos alimentares.
Claudino e cols.13 conduziram uma revisão sistemática criteriosa sobre o uso de AD na AN. Foram selecionados apenas 7 estudos que observavam os critérios de inclusão. Quatro estudos controlados por placebo não demonstraram benefícios relativos a ganho de peso nem quanto à melhora do transtorno alimentar ou das psicopatologias associadas. Estudos que compararam antidepressivo com antidepressivo apresentaram achados favoráveis para amineptina e nortriptilina, ambos antidepressivos tricíclicos (ADT), porém não se pode deduzir a eficácia destas drogas quando comparadas ao placebo. Os autores da revisão concluíram o que já se esperava: não há evidências de boa qualidade que permitam conclusões ou recomendações definitivas para o uso de AD na AN aguda.
Além da utilidade dos AD na fase aguda, de restauração de peso, é importante se determinar seu papel na fase de recuperação e manutenção. Com esse objetivo, os pesquisadores Walsh e cols.14,15 realizaram estudos randomizados, duplo-cego, comparando fluoxetina com placebo e com n=93. Os participantes do estudo foram selecionados apenas após restabelecimento de peso até um IMC mínimo de 19. O seguimento foi de 1 ano e todos os participantes receberam terapia cognitivo-comportamental individual. A manutenção do IMC e os índices de relapso foram similares para ambos os grupos, desse modo, indicando não haver benefício do uso de fluoxetina na fase que segue à recuperação de peso no que diz respeito a estes desfechos.
A reduzida quantidade de estudos do tratamento da AN em crianças e adolescentes, faixa etária que é tradicionalmente negligenciada em pesquisas de psicofármacos, motivou a pesquisa Strobel e cols.16 em que se comparou a eficácia e tolerabilidade da paroxetina, um ISRS, e da clomipramina, um ADT com marcada atividade serotoninérgica, em crianças e adolescentes internados para tratamento de AN. Todos os pacientes incluídos no estudo eram do gênero feminino com idades entre 10 e 18 anos. Na análise dos dados, observou-se que a interrupção dos tratamentos devido a efeitos colaterais ou falta de eficácia ocorreu de maneira mais significativa naquelas pacientes que estavam utilizando clomipramina (33,3% para clomipramina e 15,4% para paroxetina). Em ambos os grupos, ocorreu ganho de peso de maneira similar, porém com menores períodos de tratamento com a paroxetina, cerca de 71 dias, em comparação a uma média de 96 dias nas pacientes tratadas com clomipramina. Apesar deste trabalho não ter a significância estatística de um estudo prospectivo, é razoável se inferir que a paroxetina é superior à clomipramina em adolescentes com AN e episódio depressivo comórbido. 
Sabe-se que as intervenções psicofarmacológicas podem influenciar os parâmetros endocrinológicos e metabólicos. Atualmente, há poucas evidências sobre estes efeitos na AN. Abbate e cols.7 e Schüle e cols.18 investigaram os efeitos endocrinológicos do uso da mirtazapina em 5 pacientes com AN do tipo restritivo, em regime de internação hospitalar, durante 3 semanas. Observou-se início de tratamento em doses baixas (15mg/dia) que foram aumentadas até 45mg/dia. Além das medidas psicométricas de sintomas depressivos e do IMC de Quetelet (peso/altura2), foram realizadas aferições do cortisol salivar. Durante as 3 semanas de tratamento, houve uma inibição do cortisol salivar, detectada mesmo após os primeiros dias de uso da mirtazapina. Também se individuaram efeitos positivos sobre os sintomas depressivos e ganho de peso17,18.
Além da propriedade de atenuar a função do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), a mirtazapina também foi estudada no tratamento da AN com depressão se considerando a propriedade deste AD, mediada pelos seus efeitos histaminérgicos, de proporcionar ganho de peso. Há o relato de caso de Jaafar e cols.19 cuja paciente ganhou 2,5kg dentro de 3 meses e atingiu IMC de 15 após 5 meses. Os sintomas depressivos remitiram em 6 semanas. Apesar de ser uma boa opção em casos como este, não há ensaios controlados do uso da mirtazapina para AN, e a vulnerabilidade física destes pacientes exige muita cautela no seu uso. Há muitos estudos demonstrando a eficácia do antipsicótico olanzapina na recuperação e manutenção do peso em pacientes com AN. E a mirtazapina pode ser uma boa opção para se associar a olanzapina quando há comorbidade com depressão maior20.
Dentre os guidelines disponíveis para o tratamento da AN, o The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists21 segue a tendência das conclusões dos outros guias: as recomendações de tratamento, por níveis de evidência para a AN, são muito difíceis de ser determinadas em razão da escassez de estudos clínicos controlados que se baseiam em opiniões de experts e estudos não-controlados. A importância de um enfoque multidisciplinar é reafirmada. Deve-se atentar para as alterações não-psiquiátricas das doenças que devem ser manejadas prioritariamente ao tratamento do transtorno em si, especialmente no que objetiva a recuperação do peso corporal e dos padrões fisiológicos normais. A maior gravidade de depressão e de sintomas compulsivos está associada a prognósticos mais reservados na AN e maiores índices de mortalidade estão associados à comorbidade com transtornos de uso de substâncias, segundo Berkman e cols22. O que justifica o uso de AD nestas pessoas.
Apesar das altas taxas de morbidade e mortalidade, a literatura sobre o tratamento medicamentoso da AN permanece escassa e inconclusiva23,22,17. Além do tratamento direcionado aos sintomas nucleares da AN, é comum a presença de outros transtornos ou sintomas psiquiátricos associados que exijam intervenção farmacológica. Comorbidade com depressão e transtornos de ansiedade são frequentes. Sintomas e traços obsessivos (perfeccionismo, rigidez, obstinação) e interesse sexual diminuído podem estar presentes com mais frequência na AN.
Tabela 1 - Critérios diagnósticos para anorexia nervosa, segundo DSM-IV-TR4
A- Recusa em manter peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal à idade e à altura (índice de massa corporal menor ou igual a17,5kg/m2 ou 85% do esperado).
B- Medo intenso de ganhar peso ou de tornar-se gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal.
C- Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre autoavaliação ou negação do baixo peso corporal atual.
D- Nas mulheres pós-menarca, amenorreia (três ciclos menstruais consecutivamente ausentes). Considera-se amenorreia se períodos ocorrem após a administração de hormônio (por ex., estrógeno).
Especificar se:
-tipo restritivo: sem comportamento compulsivo/purgativo
-tipo compulsão periódica/purgativo: quando há episódio de compulsão alimentar e/ou provocação de vômito, uso de laxantes e/ou diuréticos.
4 BULIMIA NERVOSA

A bulimia nervosa (BN) é caracterizada por episódios de compulsão alimentar, pela utilização de métodos compensatórios inadequados para evitar o ganho de peso e pelo temor da obesidade. Ademais, a autoavaliação dos indivíduos é excessivamente influenciada pela forma e peso do corpo (Tabela 2). A BN é a patologia dos excessos e dos orifícios e o viés psicodinâmico desvela o horror do “crime bulímico” – o descontrole – assim exige o vômito anulador e expiatório. Na pessoa acometida de BN, individuam-se crises bulímicas recorrentes com ingestão de grandes quantidades de alimentos em curto espaço de tempo, com sensação de descontrole e sentimentos de culpa. Na busca de evitar o engorde pelo descontrole ocorrido, procura a prática das purgas com indução do vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas e outros medicamentos, jejuns ou exercícios físicos excessivos.
A BN apresenta baixos índices de mortalidade. Todavia prognósticos piores estão associados com a presença de depressão. Assim como nos outros TAs, os estudos do uso de AD na BN são limitados pelos curtos períodos de follow up. Os tratamentos farmacológicos mais estudados para a BN são os AD inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), em particular, a fluoxetina. Na BN, o uso de fluoxetina 60mg/dia reduz os sintomas bulímicos nucleares e sintomas psicológicos associados a curto prazo22.
O uso de citalopram foi estudado em vários ensaios randomizados comparando-o com a fluoxetina. Os resultados apontaram para efeitos similares na melhora da psicopatologia alimentar. O grupo tratado com fluoxetina obteve melhores resultados na diminuição de sintomas de raiva; por sua vez, o grupo tratado com citalopram obteve maior redução dos sintomas depressivos. Os autores dessa pesquisa concluíram que o citalopram pode ser útil nos pacientes com BN e depressão, contudo a fluoxetina continua sendo mais específica para os pacientes com sintomas de irritação e bulimia24,25,26.
A eficácia da sertralina, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, foi avaliada por Milano e cols27 em um estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. Foram utilizadas doses de 100mg/dia durante 12 semanas. Ao final do estudo, verificou-se que o grupo alocado para o uso de sertralina obteve redução significativa no número de episódios de compulsão alimentar e de purga. Não houve perdas de pacientes do grupo em uso de sertralina devido a efeitos colaterais.
A fluvoxamina, outro antidepressivo pertencente ao grupo dos ISRS, foi avaliada em estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo8 em doses de 200mg/dia. O tratamento foi bem tolerado no período de seguimento de 12 semanas, com redução estatisticamente significativa das crises de binge e dos episódios de purga.
A sibutramina é um inibidor da recaptação da serotonina e da noradrenalina, que foi inicialmente estudada como antidepressivo com resultados limitados. Teve aprovação do FDA28 para o tratamento da obesidade como uma medicação sacietógena. Seu uso na BN seria interessante pelo fato de que os AD não teriam efeitos maiores na diminuição e manutenção do peso. Um estudo28 duplo-cego, randomizado e controlado por placebo aferiu os efeitos da sibutramina em pacientes obesos com BN. Os autores concluíram que a sibutramina é uma medicação efetiva para o tratamento da BN com melhora de três aspectos principais: agiria na melhora dos sintomas de compulsão alimentar, na diminuição e manutenção do peso e no tratamento de condições psiquiátricas comórbidas. Recentemente, esta medicação recebeu um alerta sobre complicações cardiológicas, sendo necessário cautela na prescrição28.
A classe dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina também foi avaliada no tratamento da BN, em um estudo que avaliou a reboxetina em pacientes ambulatoriais29. O estudo foi motivado pela hipótese de envolvimento do sistema noradrenérgico na patogênese da BN. Esse estudo observou a evolução de 28 pacientes com diagnóstico de BN pelo DSM-IV, em uso de 4mg de reboxetina por dia, durante 3 meses. Sessenta por cento dos pacientes responderam de maneira positiva, com redução de 50% nos comportamentos bulimicos. Também se individuaram reduções nos sintomas depressivos e melhora significativa do funcionamento global.
O uso da desipramina, um antidepressivo tricíclico não comercializado no Brasil, também, foi avaliado no tratamento da BN, por Walsh e cols.14. Esse estudo, entretanto, teve objetivo adverso da medição de eficácia, pois os autores objetivaram levantar dados preliminares sobre tempo de tratamento necessário para se identificar pacientes que não responderam ao tratamento com antidepressivos. Assim, averiguaram que, após 2 semanas de tratamento, os pacientes que não apresentaram melhoras em seus sintomas não teriam resultados favoráveis com a continuação do tratamento. Por conseguinte, os clínicos poderiam se guiar por estes dados para determinar a mudança de abordagem terapêutica.
Pode-se pensar, desse modo, que a escolha do antidepressivo para o tratamento da bulimia nervosa deva levar em consideração as peculiaridades desse transtorno alimentar com os binge, purgas e o temor da obesidade em uma pessoa com fortes manifestações psicopatológicas de impulsividade, sintomas depressivos, uso de automedicações e tendência à repetição. Dentre os antidepressivos em uso, não se destaca uma desejada e ideal especificidade, e isso exige o estabelecimento de uma relação médico-paciente para juntos descobrirem, num clima de humildade terapêutica, a melhor medicação.
Tabela 2- Critérios Diagnósticos para bulimia nervosa, segundo DSM-IV-TR4
A- Episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica que é caracterizado por:
(1) Ingestão em período limitado de tempo de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em período e circunstâncias similares.
(2) Sentimento de falta de controle sobre comportamento alimentar durante o episódio (por ex.: sentimento de incapacidade de parar de comer ou quanto está comendo).
B- Comportamento compensatório inadequado e recorrente com o fim de prevenir o aumento de peso, como autoindução de vômitos, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outro medicamento, jejuns ou exercícios excessivos.
C- A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos, duas vezes por semana até três meses.
D- Autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso do corpo.
E- O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia.
Especificar se:
- tipo purgativo
- tipo sem purgação

5 TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA

O transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) caracteriza-se por episódios recorrentes de compulsão periódica com sentimento de falta de controle, sem engajamento em comportamento purgativo, exercícios excessivos e jejuns. Essas pessoas, geralmente, comem mais rápido que o normal, comem até sentir-se empanturradas, sem fome física, sozinhas e sentem repulsa por si pelo descontrole ao comer. Frequentemente, este transtorno está associado ao aumento do peso corporal (Tabela 3).
Há evidências consistentes de benefício do uso de AD nestes transtornos, embora, em contraste com a cronicidade do TCAP, os estudos, em sua maioria, sejam limitados em sua duração.
Guerdjikova e cols.30, em um estudo randomizado e duplo-cego, compararam altas doses de escitalopram com placebo em pacientes com TCAP, acompanhado de obesidade. As análises primárias revelaram que, em doses médias de 26,5mg/dia, o escitalopram não se diferenciou do placebo nas taxas de redução de episódios de binge, quantidade de dias com compulsão alimentar e sintomas obsessivo-compulsivos. Mas, nesse estudo, verificou-se redução estatisticamente significativa do índice de massa corporal e dos escores de gravidade de doença para o grupo tratado com escitalopram. Ainda no mesmo estudo, uma análise secundária revelou redução significativa da frequência de episódios de binge, do peso corporal e severidade da doença, todavia não dos sintomas obsessivo-compulsivos. Não houve mudanças em medidas dos níveis de grelina e leptina.
Em contraste com a maioria dos estudos a curto prazo, Delvin e cols.31 acompanharam os efeitos a longo termo quanto ao uso de fluoxetina e intervenções cognitivo-comportamentais em pacientes com TCAP. Nos grupos tratados, houve melhora na frequência dos episódios de binge até 29 meses após o início do estudo. Não houve mudanças significativas do peso em um período de 24 meses. Nos grupos que receberam fluoxetina, além das intervenções psicoterápicas, houve vantagens significativas sobre os sintomas de depressão. Em ambos os grupos, ocorreu melhora geral no decorrer dos 29 meses de seguimento, com redução da frequência dos episódios de compulsão alimentar. Alguns indivíduos mantiveram-se sem episódios de compulsão. Nesse estudo, não se observaram mudanças significativas no peso corporal durante o período de acompanhamento. A adição de uma modalidade psicoterápica, nesse estudo, representada por abordagem cognitivo-comportamental, foi associada a melhores resultados. Chamou a atenção que o grupo designado para uso da fluoxetina não obteve vantagens significativas, nos dois anos de seguimento, para os sintomas depressivos. Apesar das modalidades terapêuticas apresentarem padrões distintos de benefícios para os pacientes, esse estudo demonstrou que tais benefícios se mantiveram a longo prazo31.
A eficácia e segurança da reboxetina, um antidepressivo da classe dos inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina, foram averiguadas em um estudo aberto com pacientes obesos e portadores de TCAP. Silveira e cols.32, nesse estudo, acompanharam 9 pacientes em regime de tratamento ambulatorial recebendo reboxetina 8mg/dia, durante 12 semanas. Cinco pacientes completaram o estudo, todos com remissão completa do TCAP. Nesse estudo, apesar das suas limitações metodológicas, apuraram-se redução estatisticamente significativa do IMC e melhora na qualidade de vida, tornando plausível a hipótese de que a reboxetina possa ser um tratamento eficaz e bem tolerado em pacientes obesos com TCAP.
A eficácia da sertralina, antidepressivo ISRS, no tratamento de comportamentos de compulsão alimentar foi avaliada em um estudo aberto de Leombruni e cols.25, que acompanhou 32 mulheres obesas sem outras comorbidades psiquiátricas, pelo período de 24 semanas. As doses usadas variaram de 50 a 200mg/dia e, já na oitava semana de tratamento, revelaram-se melhora significativa da compulsão alimentar e perda de peso. Os resultados se mantiveram durante as 24 semanas, com moderadas taxas de abandono, não relacionadas a efeitos colaterais graves.
Estudos com a sibutramina têm demonstrado eficácia na redução e manutenção do peso em pacientes obesos e com TCAP. Milano e cols.8, em um estudo clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, averiguaram significativa diminuição da frequência de episódios de binge e redução do peso nas 12 semanas de acompanhamento. Lembrando-se da restrição ao uso em pacientes com histórico de doenças cardiovasculares pela FDA28.
Idealmente, o tratamento do TCAP deve objetivar a remissão do quadro clínico. O conceito de remissão em doenças psiquiátricas é controverso, sendo que se refere à melhora do quadro clínico do transtorno. No entanto os objetivos devem ser mais abrangentes e, no caso do TCAP, os transtornos comórbidos, a redução e manutenção do peso e a melhora na qualidade de vida devem também ser almejados. 
Apesar da importância dos ADs no tratamento do TCAP, é de bom alvitre a atenção à necessidade e superioridade das abordagens combinadas e com enfoque interdisciplinar. Os pacientes que recebem tratamento psicoterápico combinado aos ADs apresentam melhores resultados em termos de redução dos episódios de compulsão alimentar, manutenção da perda de peso e bem-estar psicológico em contraste com o tratamento psicofarmacológico isolado, segundo Molinari e cols.33.
Priorizando a sabedoria clínica, o médico, ao prescrever um AD, deve indagar sobre o uso de fórmulas mágicas para a redução de peso. É muito disseminado, entre estes pacientes, o uso dos mais diversos recursos na sua incansável busca pelo emagrecimento. O uso concomitante dessas fórmulas antiobesidade (contendo predominantemente anfetamínicos, mas também benzodiazepínicos, levotiroxina, diuréticos, laxativos e fitoterápicos não-livres de interações medicamentosas e ações fisiológicas) com a prescrição de um AD poderá trazer complicações clínicas. Quando alguém que sofre busca recursos fora do universo das evidências científicas, fica demonstrada uma limitação da medicina em ajudar estas pessoas acometidas de doenças que ainda necessitam de maior investigação.
Tabela 3- Critérios propostos para o TCAP segundo Apêndice B do DSM-IV4, designado para categorias diagnósticas que ainda precisam ser melhor estudadas. Os critérios ali propostos para o diagnóstico do “Transtorno da compulsão alimentar periódica” requerem a presença de:
a. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica (“binge eating”) é caracterizado pelos seguintes critérios: 1 – ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares; 2 – um sentimento de falta de controle sobre o episódio (por ex., um sentimento de não conseguir parar ou controlar o quê ou quanto se está comendo).
b. Os episódios de compulsão periódica (“binge eating”) estão associados a três (ou mais) dos seguintes critérios: 1 – comer muito mais rapidamente do que o normal; 2 – comer até sentir-se incomodamente repleto; 3 – comer grandes quantidades de alimentos quando não fisicamente faminto; 4 – comer sozinho, por embaraço pela quantidade de alimentos que consome; 5 – sentir repulsa por si, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente.
c. Acentuada angústia relativa à compulsão periódica.
d. A compulsão periódica ocorre, pelo menos, dois dias por semana, durante seis meses. O método de determinação da frequência difere daquele usado para a bulimia nervosa; futuras pesquisas devem dirigir-se à decisão quanto ao método preferencial para o estabelecimento de um limiar de frequência, isto é, contar o número de dias nos quais ocorre a compulsão ou contar o número de episódios de compulsão periódica.
e. A compulsão periódica não está associada com o uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (por ex., purgação, jejuns, exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.

6 OUTROS TRANSTORNOS ALIMENTARES
transtornos alimentares noturnos são classificados em síndrome do banquete noturno ou síndrome do comer noturno (SCN) e em transtorno alimentar relacionado ao sono (TARS), conforme Howell e cols.34. Ambas as condições se caracterizam pela interrupção do jejum característico do período normal de sono. A SCN pode ser melhor compreendida como uma desregulação do ritmo circadiano alimentar acompanhada de um ciclo de sono-vigília preservado. O TARS caracteriza-se por episódios de compulsão alimentar que se seguem a despertares noturnos, que podem ou não ser acompanhados de amnésia para o episódio. Esses transtornos tendem a ser crônicos e causam sofrimento significativo com repercussões familiares. Como ainda não há consenso no tocante à categorização diagnóstica, havendo múltiplas definições, há dificuldades na determinação da prevalência de tais transtornos. Também há poucos estudos controlados disponíveis atinentes ao tratamento desses transtornos. Há evidências de que medicamentos que atuem nos sistemas serotoninérgicos, como antidepressivos, podem ser efetivos no tratamento dessas condições.
O uso de sertralina para o tratamento da SCN foi avaliado em um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo e com n=34. As doses variaram de 50 a 200mg/dia e o seguimento se deu por 8 semanas. O grupo alocado para o uso de sertralina teve melhora significativa, sendo que houve resposta de 71% comparada a 18% no grupo controle. Ocorreu também uma redução média de peso de 2,9kg nos pacientes obesos ou com sobrepeso que usaram sertralina. A prática clínica tem demonstrado que a prescrição noturna deste AD tem propriedades benéficas à arquitetura do sono35.
A identificação destas síndromes alimentares não-formais é importante em vista das suas consequências relativamente à saúde global dos indivíduos por elas afetados. Ambas as síndromes descritas cursam com ganho de peso e outras morbidades e podem ser eficazmente tratadas. A SCN e a TARS podem ser identificadas como causas reversíveis de obesidade.

7 INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Apesar de a AN e a BN serem transtornos graves e prevalentes nos adolescentes, não há medicações aprovadas para seu tratamento nesta faixa etária. O uso de antidepressivos nessa situação é feito, como em muitos outros transtornos mentais da infância e adolescência, sem indicação de bula (off-lable). Nestes casos, como há falta de evidências, costuma-se extrapolar as estratégias terapêuticas dos dados existentes das pesquisas em indivíduos adultos.
Assim como nos adultos, o uso de ISRS parece ser particularmente útil, principalmente na BN e TCAP, com menor evidência para a AN. Como as evidências são muito limitadas para o tratamento de AN em crianças e adolescentes com uso de ISRS, essas medicações devem ser utilizadas em casos de depressão ou ansiedade comórbidos, observando-se cuidadosamente a presença de ideação suicida.
Existem poucos dados sobre perfil de efeitos adversos sobre as doses adequadas e efeitos a longo prazo. Contudo, em muitos casos, o tratamento com efeitos adversos possíveis é preferível às consequências prováveis a longo prazo, como os altos índices de mortalidade associados à AN e os riscos oferecidos pela obesidade.

8 RECOMENDAÇÕES PARA PRÁTICA CLÍNICA

Alguns princípios devem ser sempre observados no tratamento dos transtornos alimentares. Como se enfatizou anteriormente, o tratamento multidisciplinar com terapias combinadas proporciona, comumente, melhores resultados.
Na anorexia nervosa, não há evidências consistentes de eficácia de algum agente farmacológico sobre os sintomas nucleares do transtorno. Os ISRS podem ser úteis quando há comorbidade com transtornos do humor e/ou ansiedade. Após o restabelecimento do peso, os ISRS também podem ser úteis para a prevenção de recaídas. É importante mencionar que outros psicofármacos podem ser úteis na AN, como, por exemplo, os antipsicóticos atípicos, em casos refratários; e os benzodiazepínicos para redução da ansiedade antes das refeições.
Na AN, muitas vezes, é necessário o uso de outras medicações para o tratamento de comorbidades clínicas decorrentes da privação alimentar e da desnutrição, assim, a seguir, na tabela 4, apresentam-se, de forma resumida, as principais interações medicamentosas.
Tabela 4. Antidepressivos utilizados no tratamento da AN e principais interações medicamentosas com outros fármacos eventualmente utilizados em pacientes com AN.
AD Uso na AN Medicação Efeito
Fluoxetina Não apresenta indicação na fase aguda da AN.  Antibióticos A classe dos macrolídeos pode inibir o metabolismo da fluoxetina.
 Pode ser útil, após a fase aguda, para prevenção de recaídas e controle de sintomas depressivos e obsessivos. Antipsicóticos Aumento dos níveis séricos do haloperidol, tioridazina, clozapina e risperidona, podendo levar à hipotensão, bradicardia, retenção urinária, sedação e aumento de efeitos extrapiramidais. Pode potencializar efeitos arritmogênicos dos antipsicóticos em pacientes muito desnutridas. Moderada inibição do metabolismo da olanzapina que deve ser considerada em pacientes com desnutrição.
  Antirretrovirais Risco de síndrome serotoninérgica.
  Cimetidina Diminui o metabolismo dos ISRS.
  Insulina Pode ocasionar tanto hipo como hiperglicemia em pacientes diabéticos.
  L-triptofano Risco de síndrome serotoninérgica.
  Omeprazol, Pantoprazol Sem interações significativas.
Mirtazapina Pode ser usado quando há comorbidade com depressão maior. Alimentos Sem interações.
  Cetoconazol Aumenta níveis plasmáticos da mirtazapina.
  Cimetidina Possível aumento dos níveis plasmáticos da mirtazapina.
  Olanzapina Sem interações metabólicas importantes.
  Omeprazol Sem interações significativas.
  Pantoprazol Sem interações significativas.

Na BN, os ADs são os fármacos mais estudados, sendo que o agente de primeira escolha é a fluoxetina em doses de 60mg/dia. Os outros agentes antidepressivos seguem as recomendações de doses padronizadas para o tratamento de depressão. Outros fármacos podem ser úteis para o tratamento da BN, como o topiramato e o ondasetron.
No TCAP, os ADs devem ser considerados para os pacientes que não respondem às intervenções psicossociais. A escolha inicial é de AD da classe dos ISRS, com indicações de doses e tempo de tratamento semelhantes às da BN. O uso da sibutramina, observando-se as restrições para pacientes com fatores de risco cardiovascular28, pode ser considerado, bem como o uso de topiramato.
       
 9 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os TAs constituem um grupo de transtornos que está à margem da compreensão completa. A medicina atual pressiona a tratar as doenças dos pacientes à luz das melhores evidências. Paradoxalmente, estas são escassas e mesmo os métodos de pesquisa sugeridos para obterem-se essas evidências são imperfeitos. As pesquisas ditas quantitativas são úteis para guiar, mas costumam ser mais úteis em termos de economia e planejamento de saúde pública do que em relação às pessoas que se quer ajudar. Os guidelines disponíveis não permitem estabelecer com clareza as melhores condutas psicofarmacológicas para os TAs. Os níveis de evidência das condutas propostas pela Associação Americana de Psiquiatria (Practice Guideline for Eating Disorders2) são limitados e os guidelines com critérios metodológicos mais rígidos para os níveis de evidência, como o guideline britânico do National Institute for Healt and Clinical Exelence (NICE), e para o tratamento dos TAs, Wilson e Shafran23, assumem estas deficiências, além de uma particular falta de evidências para os transtornos alimentares sem outra especificação (TASOE), que constituem a maior parte dos casos. Em contrapartida, os métodos de pesquisa qualitativos  estão sendo aprimorados e representam uma esperança de aproximação a uma prática personalizada e específica. Porém este tipo de pesquisa ainda sofre restrições e lhe falta o impulso primordial, que é o de ordem financeira.
Diante da necessidade de se cuidar pessoas acometidas de TAs de maneira individualizada, a partir de um viés multidisciplinar e pluralista em um meio onde este tipo de tratamento não é acessível a todos, o uso de antidepressivos, mesmo não sendo uma solução monoterapêutica, é uma modalidade de tratamento muito útil na abordagem dos TAs e suas comorbidades.

10 REFERÊNCIAS
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AUTORES:
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros
• Médico pela Universidade Federal do Pará.
• Especialista em Psiquiatria pela UFRGS.
• Mestrado em Psicologia Educacional pelo Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lisboa.
• Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria.
• Docente do Curso de Graduação em Medicina e Psicologia da Universidade Luterana do Brasil.
• Docente do Curso de Especialização em Psiquiatria do Centro de Estudos José de Barros Falcão - Porto Alegre.
• Membro Emérito da Academia Brasileira de Medicina Militar - Rio de Janeiro.
Guilherme Modkovski
• Médico pela Universidade de Passo Fundo-RS.
• Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria.
• Membro da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação de Psiquiatria do Rio Grande do Sul.
• Professor colaborador da disciplina de Psicofarmacologia do Curso de Pós-graduação em Psiquiatria do Instituto Abuchaim - Porto Alegre.
• Presidente da Associação Psiquiátrica do Planalto Gaúcho.
• Preceptor da Residência em Psiquiatria do Hospital da Cidade de Passo Fundo-RS.
• Diretor Ensino do Departamento de Saúde Mental do Hospital da Cidade de Passo Fundo-RS.

quinta-feira, 26 de abril de 2012

O Estatuto da Clínica na Terapia Ocupacional Frente ao desafio da Transdisciplinaridade.

Trata-se de uma série de encontros que aconteceu em Fortaleza, a convite de um grupo de colegas Terapeutas Ocupacionais. Naquela época, as conversas em torno da Transdisciplinaridade começaram a emergir e ganhar forma, através das mais variadas linguagens. E foi movido por esse interesse que esse grupo me convidou para formatar umas conversas e interlocuções em torno da Transdisciplinaridade e a Terapia Ocupacional.
Foi pra mim um grande desafio topar essa parada, mas ao mesmo tempo me abasteci de ira, potência e tesão. Até mesmo porque iria trabalhar com um grupo que sempre me considerou, tinha apresso por mim, disposição para pensarmos juntos. Além do mais era no nordeste do Brasil, em Fortaleza. Tinha a clareza que os nossos encontros se converteriam mesmo em ENCONTROS, e não em EMBATES. Propus um conteúdo programático, sugestões de leituras de textos e livros. E assim partimos para realizarmos as conversações, que hoje atribuo como deliciosas, apaziguadoras, divertidas, confusas, complicadas, difíceis, encabuladas, tímidas... mas absurdamente amorosas. Terminou sendo tudo muito bonito, singelo e adequado. O ano? Não me recordo, imagino que foi em meados da década de 90.
Vejam o que aconteceu nesses encontros todos...

O Estatuto da Clínica na Terapia Ocupacional frente ao desafio da Transdisciplinaridade.

Um Novo Estatuto...

O surgimento de novas formas de percepção e cognição que a linearidade do logos. A repetição de percepções sensoriais incorporando ao vivido, emoções plurais.

Acompanhe seus efeitos:

Basta      escutar      a     Poesia...


A poesia existe nos fatos.
Os casebres de Açafrão e de Ocre nos verdes da favela, sob azul cabralino, são fatos estéticos.

(Oswald de Andrade, manifesto Pau Brasil, 1924)


Para que serve a história?

Nos últimos 15 anos, nas grandes cidades brasileiras seguindo caminhos e segundo ritmos diversos, a Terapia Ocupacional se difundiu e gerou uma cultura ocupacional, através de um processo que se tornou conhecido como um Boom da Terapia Ocupacional.

No entanto, dizer que houve um Boom terapêutico ocupacional não é uma boa resposta para o conjunto complexo de questões envolvidas neste processo.
A exceção de alguns esforços isolados, a noção de Boom é sempre utilizada de modo descritivo, enumerando os diversos domínios da vida social penetrados pela Terapia Ocupacional, ao mesmo tempo em que expressa a perplexidade e a impotência do autor.

Para começar a entender a Terapia Ocupacional no Brasil o imprescindível no momento, não é encontrar as respostas precisas mas antes conseguir formular as perguntas adequadas - e isto de modo algum, pode ser feito só e exclusivamente a partir da Terapia Ocupacional. É assim que a relação entre a Terapia Ocupacional e outros saberes pode se tornar relevante.

Para fazer face as constantes metamorfoses do viver contemporâneo, temos que recorrer ao limite extremo da nossa própria formação.

Esse limite, ao ser tomado como referencial vai possibilitar refazer tudo novamente. Esta ideia se encarna numa prática que acolhe complexidade inerentes ao momento singular do sujeito. A prática orienta a tomada de decisões, em qualquer campo, para catalisar o surgimento de novos mundos, de novo possíveis.

Há pelo menos alguma ideia nova de homem surgindo no horizonte?

A Terapia Ocupacional preserva sua possibilidade de manter-se viva, fértil à sua identidade investigativa à medida que cultiva sua liberdade para questionar-se continuamente abrindo espaço para movimentos de expansão e renovação criativa em si mesma e no mundo que a rodeia.

Ao voltar-se para as questões TRANSDISCIPLINARES insere-se na intersecção dos vínculos do individuo com suas realidades internas e externas, humanizando-as e por sua vez constituindo e sendo constituída por sua interface com a sociedade em seus múltiplos vértices.

Passa uma borboleta por diante de
mim
E pela primeira vez no universo eu
reparo
Que as borboletas não tem cor nem
movimento
Assim como as flores não tem perfume nem cor.
A cor é que tem cor nas asas da borboleta,
No movimento da borboleta o movimento é que se move...

(Fernando Pessoa)



Conversas Terapêuticas Ocupacionais

*O sujeito como fábula
*A teoria alimenta o caso mas não faz o caso
*Isso não é Terapia Ocupacional

Experiência Clínica e Estética

*Para além dos objetos
*Os objetos e seus espaços

O desenho, uma lógica da origem

*Squiggle "Garabato" Grupal
*Vínculo Grupo - Instituição
*Setting, Holding, Continente, Cenografia
*Cenas ocupacionais

Um espaço para o acontecer do tempo

*Um potencial espaço
*O vazio e o pleno
*Fragmento
*Labirinto
*Rizoma

De quem é a resistência, afinal?

Identifique-se... pergunte e pergunte-se...

Intercessor: um conceito ferramenta cheio de força e crítica.








terça-feira, 24 de abril de 2012

SOMOS TODOS ANTROPÓFAGOS?


Em nossa época, repleta de matanças e injustiças cometidas em escala universal, muitos artistas têm revivido, por intermédio da parábola antropofágica, as agudas reflexões com que Montaigne e Voltaire tentaram desmentir a presunçosa superioridade do europeu sobre o selvagem de outros continentes.
“Vou comer você a beijos”. Essa afirmação, cochichada aos ouvidos do parceiro amoroso e que parece destinada a inaugurar os transportes de um doce frenesi, é também, para os psicanalistas, uma fonte inesgotável de especulações sobre os paradoxos do inconsciente. E somada a outras analogias usuais do vocabulário galante – “devorador”, “voraz”, “apetitosa”, “gostosa” – insinua uma inquietante afinidade entre o erotismo e uma gastronomia pouco convencional. Assim, pelo menos, entendeu Levi-Strauss, quando definiu a antropofagia como um “incesto alimentar”.
A tentação de urdir teorias sobre a origem oculta da antropofagia tem estimulado muitos estudiosos, incitando-os a aventurar-se mais a frente da interpretação simplista do colóquio sexual. Sgmund Freud, por exemplo, tratou de reconstruir, em  Totem e Tabu, o episódio mítico durante o qual os irmãos, ciumentos do pai, que era dono de todas as mulheres, o mataram e o devoraram, colocando assim fim ao regime patriarcal da tribo. Aquela incorporação permitiu-lhes, sempre a juízo de Freud, apoderar-se do modelo paterno e identificar-se com ele. André Green, autor do ensaio Le cannibalisme: realité ou fantasme agi: acha que a força notável da hipótese de Freu reside precisamente no fato  de conjugar múltiplos temas fascinantes: sacrifício, parricídio, incesto (e sexualidade em geral), canibalismo, identificação, introjecção do superego e de suas proibições.

Primeiros os parentes

A hipótese de Freud, embora cativante, não é corroborada por nenhum testemunho histórico e, escreve Green, apoia-se mais na fantasia e no mito do que na ciência. Gira, acrescenta o mesmo autor, em torno de uma interpretação sociológica do totemismo, enxertada num tronco pseudobiológico.
É certo que o canibalismo é bastante comum entre os animais: muitos peixes, se comem uns aos outros; os ursos, os javalis, os coelhos, as cobaias e sobretudo os porcos devoram, muitas vezes, suas crias. Algumas espécies começam por ingerir a placenta, depois o cordão umbilical e finalmente o recém-nascido. Ao homem sempre pareceu assustador, aliás, o costume daquelas aranhas fêmeas, que matam e devoram o macho apenas terminado o ato sexual. Mas nada autoriza a forjar paralelismo fantasiosos entre esses animais e o homem, nem a supor que os antepassados da espécie humana ou os primeiros homens se comiam entre si. Aparentemente a antropofagia não era então, como não é agora, um traço comum a todos os povos aos quais chamamos selvagens. Quando apareceu na terra, numa data imprecisa, distintas raças a praticaram em épocas e lugares igualmente diferentes.
A palavra de origem grega antropofagia, que figura em escrito da era pré-cristã, serve ao menos para inferir que o costume não era desconhecido entre os antigos e que, além disso tinha suficiente difusão, uma vez que vários autores a mencionavam em suas obras literárias. Polifemo, o ciclope de A odisseia, é um dos primeiros antropófagos da ficção épica. Naturalmente horrorizados com as notícias que lhes chegavam de terras “bárbaras”, os antigos utilizaram a antropofagia para dramatizar alguns episódios de sua mitologia. Cronos, um deus polífero, devorava seus filhos porque temia que estes lhe arrebatassem o poder e a vida. Atreo, rei de Micenas, matou a Tântalo e Plistenes, filhos de seu irmão Tieste e logrou através de enganos, que este os comesse sob aparatos apetitosos manjares. Progne, filha do rei de Atenas, perpetrou o mesmo embuste contra seu esposo, Tereu, para vingar-se dele, que havia violado Filomena, irmã de Progne.
Os cronistas dos tempos pré-cristãos estavam atentos às manifestações de antropofagia e se ocupavam de registrá-las, como fatos curiosos, em seus livros. Empédocles descreve, no fragmento VII das Purificações, uma matança, na qual seres unidos por estreitos laços de parentescos “devoravam uma carne que era deles”, sob o império da discórdia. Heródoto fala dos masagetas, um povo de costumes bastante peculiares. “Cada um casa-se com uma mulher, mas o uso das mulheres casadas é comum para todos”, explica atônito Heródoto, acrescentando em seguida: “Se alguém fica caduco, reúnem-se todos os parentes, matando-o em seguida, junto com várias reses, sendo feito com a carne dos mesmos (o velho e os bois) um grande banquete. Esse modo de sair da vida é considerado entre eles como uma felicidade extrema. Se alguém, entretanto morre de doença, não se convida ninguém para comer sua carne, que é enterrada, com pesar por parte de todos, pois a pessoa em questão não conseguiu chegar ao ponto de ser imolada.
As referências ao canibalismo aparecem, igualmente, nos livros do Antigo Testamento, como uma ferramenta retórica apropriada para descrever casos limites e enunciar prognósticos terríveis. “Comerás o fruto de teu ventre, a carne de teus filhos e de tuas filhas que Jehová, teu Deus, te deu, no lugar e com o apuro com que te angustiará teu inimigo”, se lê no Deuteronômio 28:53, versículo que encabeça uma série de vaticínios relacionados com a generalização da antropofagia. Segundo Reis II, 6:25-29, durante o sítio de Samaria “houve grande fome” e duas mulheres concordaram em comer sucessivamente seus respectivos filhos. Uma delas cumpriu sua parte no pacto, mas no dia seguinte, a outra ocultou seu rebento. Voltaire ironiza essa passagem, escrevendo em seu Dicionário Filosófico: “Contudo é menos verossímil que duas mulheres não tivessem, com uma criança, o bastante para se alimentar um par de dias; seria suficiente até para quatro”. “O que se deve crer, adverte Voltaire, é que pais e mães devem ter comido os próprios filhos durante o sítio de Samaria, como foi predito no Deuteronômio.” Em Jeremias 19:9 repetem-se os maus augúrios: “E os farei comer a carne de seus filhos e a carne de suas filhas e cada um comerá a carne de seu amigo”. As passagens de Lamentações 4:10 e Ezequiel 5:10 não são, afinal, mais do que variações sobre este mesmo tema.
Ainda no Dicionário Filosófico, o gênio cáustico de Voltaire se estende sobre a questão. Citando Júlio Cesar, afirma que os primitivos gauleses não estavam livres de reproche e que os defensores da cidade sitiada de Alexia decidiram por pluralidade de votos “comerem todas as crianças, umas atrás das outras”, pois “desse modo as forças dos combatentes não ficariam debilitadas”. Transcreve também palavras de São Gerônimo: “Vi escoceses nas Gálias, que, podendo alimentar-se nos bosques com a carne dos porcos do mato e outros animais, preferiam cortar as nádegas dos homens jovens e os peitos das donzelas, sendo esses seus alimentos favoritos”. Acrescenta Voltaire: “Pode-se discutir com um padre na Igreja sobre o que se ouviu dizer, mas sobre o que se viu, com os próprios olhos, não se deve discutir, porque seguindo tal sistema, o mais seguro é desconfiar de tudo, até daquilo que se viu.”

Afinal, o que é barbarismo?

Adiantando-se aos antropólogos modernos, Voltaire vislumbrou a importância que tem a diversidade de pautas culturais quando se trata de julgar os costumes alheios. Em 1731, o filósofo conversou em Fontanebleau com uma senhora de Mississipe, “a qual perguntei se já havia alguma vez comido carne humana, ao que ela, francamente me contestou que sim... Notando que fiquei assombrado com sua resposta, defendeu seu proceder, dizendo-me que era preferível comer o inimigo morto, do que deixar que fosse devorado pelas feras. Os vencedores deveriam ter essa preferência...” E acrescenta Voltaire: “Nós matamos nas batalhas os nossos inimigos e, pela mais insignificante recompensa, proporcionamos alimentos aos corvos e aos vermes, sendo este sim um verdadeiro crime. Pois ao certo tanto faz ser devorado por um soldado, corvo ou carnívoro. Dessa forma estamos respeitando mais os mortos que aos vivos, quando deveríamos respeitar a ambos de igual forma.”
Voltaire parecia guiar-se, em relação à diversidade cultural, pela visão crítica de seu predecessor, Miguel de Montaigne, que escreveu no século XVI: “Não deixo de reconhecer a barbárie e o horror à ideia de se comer o inimigo, mas o que me surpreende é que compreendamos e vejamos suas faltas, mas sejamos cegos para reconhecer as nossas. Creio ser mais bárbaro comer um homem vivo do que comê-lo morto, desgarrar, por meio de suplícios e tormentos, o corpo ainda cheio de vida, assá-lo lentamente para logo depois jogá-lo aos cães e aos porcos; coisas como essas não lemos em nenhum livro, mas presenciamos recentemente. E não se tratava de antigos inimigos, mas sim de vizinhos e concidadãos, com a circunstância agravante de que paras se cometer tais atrocidades, valeu-se do pretexto da piedade e da religião. Isso eu considero ainda mais bárbaro do que assar o corpo de um homem morto e depois comê-lo”.
Sintomaticamente, o grande interesse despertado pela antropofagia na Europa, nos tempos de Montaigne, foi produto dos rumores que circulavam sobre os costumes dos aborígenes americanos, rumores que ajudaram a estender um véu de esquecimento sobre os antecedentes que tal prática tinha no Velho Mundo. Cristóvão Colombo foi o primeiro que colocou em marcha, talvez inconscientemente, os mecanismos de ocultamento: quando chegou aos seus ouvidos o fato de que os habitantes, designou a todos os consumidores de carne humana com o nome de “canibais”. Imediatamente os europeus legaram ao esquecimento a palavra “antropofagia”, cuja raiz grega trazia incômodas recordações sobre as práticas de sua antiga civilização, e passaram a utilizar o termo “canibalismo” como para ratificar que a barbárie só podia provir de outras latitudes.

Boas maneiras

Acontece que, como adverte Jean Pouillon em seu estudo sobre “Maneiras à mesa, maneiras ao leito, maneiras de linguagem”, a miúde os antropófagos se sentem ofendidos quando são catalogados como tais. “Os canibais, explica Pouillon, são sempre os outros, e esses outros são precisamente os “selvagens”, os que não conhecem as boas maneiras”. Os fatalekas do arquipélago das ilhas de Salomão “opõem seu canibalismo institucional... ao canibalismo selvagem... O mito fundador da célebre associação política das “Cinco Nações” iroquesas narra como os homens passaram do canibalismo selvagem, monstruoso, ao canibalismo institucionalizado, socializado. Os guayaquies não necessitam recorrer aos mitos para condenar o canibalismo: comem seus próprios mortos, e isso é considerado correto, mas seus vizinhos, que matam os inimigos e os comem, dão um exemplo do que é necessário precaver-se. Eles sim são verdadeiros canibais.”.
Semelhantes diferenciações, que nos parecem absurdas soa possíveis em razão da quantidade de normas dietéticas, tabus e preceitos rituais que rodeiam a prática da antropofagia. “O canibalismo, sublinha Pouillon, é um modo de pensar mais do que uma forma de comer”. Os enxocanibais, continua Pouillon, não comem seus defuntos, enquanto os endocanibais não comem os estranhos. Há antropófagos que comem exclusivamente pessoas do mesmo sexo masculino e outros que não fazem qualquer discriminação. O consumo pode ser total ou parcial. A distribuição das partes pode ser aleatória ou estar regulamentada. Há tribos que inclusive autorizam a própria vítima a escolher, antes de ser morta, entre seus parentes, aqueles que poderão saborear a sua carne.
A prática pode estar generalizada ou circunscrita a determinadas categorias de indivíduos: nas ilhas Fidji, por exemplo, os únicos autorizados a praticar a antropofagia são os sacerdotes e chefes, e a carne humana só pode ser tocada com garfos especiais, enquanto os alimentos comuns são comidos com as mãos.
O trânsito do canibalismo selvagem ao canibalismo selvagem ao canibalismo mítico e socializado também se manifesta na preparação culinária e nos hábitos de mesa. Na primeira etapa, o indivíduo procede à ingestão solitária de um defunto, cru, e não o comparte com outros comensais. Na segunda etapa aparecem as regras e os ritos, em geral muito complexos, governam o consumo de um cadáver cozido. Geralmente o aproveitamento é total sendo desdenhados apenas os ossos. Os yanomani são uma exceção, porque deixam apodrecer a carne do cadáver, para depois limpar e moer os ossos, que são comidos misturados com purê de bananas.

Comunhão íntima

O estudioso dinamarquês Kaj Birket-Smith sustenta, em Vida e História das culturas, que as origens da antropofagia se remontam ao ingresso do homem na economia agrícola. “Do mesmo modo que os caçadores se identificam com o animal totêmico, escreve Birket-Smith, os agricultores, por sua vez, identificam-se com as plantas, e à ideia de que a fruta tragada pela terra continua, apesar de tudo, vivendo, surge a ideia da antropofagia. Em nenhum outro escalão cultural aparece em igual medida, como nos mais antigos agricultores, a prática da canibalismo, a caça às cabeças, os sacrifícios humanos em massa e as extravagâncias sexuais”.
Do ponto de vista dos agricultores primitivos, o ser humano apenas tem sua vida assegurada quando comparte plenamente sino das plantas. Come-se a planta, e portanto é preciso comer também o homem. A essência intrínseca do canibalismo, que reside no desejo de unificar-se ao morto, fica clara quando oficiar-se comer seus parentes mortos. Com isso, não apenas consegue renovar suas foras vitais próprias, mas também que os pais continuem vivendo em seus descendentes, a estirpe nas crianças, no eterno ciclo de vida e morte. Ao matar os anciãos, o canibal procede em consideração a eles próprios antes que tenham esgotado sua força vital. Come a carne do velho e do seu nome para assegurar-lhe a vida depois da morte, incorporando-o dessa estranha maneira.
Birket-Smith afirma que “a mesma ideia que fundamenta o canibalismo em sua forma originária, voltamos a encontrar no sacramento da comunhão, que em seus primórdios foi um ato puramente mágico. A divindade apresenta-se em forma humana ou animal, e a comunidade participa na essência da divindade, comendo a carne dela. No México adornavam a um jovem esbelto com a vestimenta de deus Tzcatlipoca, desposavam-no com quatro moças, que levavam o nome de quatro deusas, rodeavam-no de luxo faustoso, e lhe permitiam gozar durante um ano inteiro de todas as honras que correspondiam a sua alta dignidade. Mas, ao transcorrer esse lapso de tempo, o levavam a pedra de sacrifício, onde um sacerdote, armado de uma faca sagrada, lhe abria o peito para arrancar-he o coração. O corpo morto era imediatamente comido... Muito mais tarde dá-se então um sentido simbólico ao sacramento da comunhão, o da união espiritual com a divindade.”
São esses elementos atávicos que floresceram novamente quando um dos sobreviventes do avvião uruguaio, que caiu na cordilheira dos Andes, em Outubro de 1972, Alfredo Delgado, disse numa entrevista coletiva à imprensa: “Tinha chegado o momento no qual já não tínhamos qualquer alimento, então pensamos: Se Jesus, em sua última ceia, repartiu seu corpo e seu sangue a todos os apóstolos, estava aí nos dando a entender que nós deveríamos fazer o mesmo. E tomamos seu corpo e seu sangue, que se haviam encarnado. E isso, que foi uma comunhão íntima entre todos nós, ajudou-nos a subsistir. E foi uma entrega de cada um”. Como se sabe, Delgado estava se referindo ao caso de antropofagia por necessidade mais comentado dos últimos tempos.
A antropofagia por necessidade é, isso é claro, a que perdurou com mais força entre os grupos que, dentro da relatividade das pautas culturais, definimos como civilizados. No Antigo Testamento abundam as referências a essa compulsão. Em seu livro Guerra dos Judeus, Flávio Josefo narra que Maria, filha de Eleazar, matou e comeu seu filho durante o cerco de Jerusalém por Tito. As regras de guerra do rei Afonso, o Sábio, também admitem a possibilidade do pai comer o filho “se estivesse em tal estado e fome e não tivesse qualquer outra maneira de saciar essa sua necessidade”. Os episódios de antropofagia, aliás, foram comuns durante o cerco de Paris, em 1590, e durante a grande fome de Argel, em 1868.
Em 1884, registrou-se um caso de canibalismo que haveria de enriquecer a jurisprudência: os náufragos do yate La Mignonette, que estavam há vários dias vagando pelo mar num bote salva-vida, sem ter o que comer e o que beber, terminaram matando um gumete de 17 anos, que estava doente por ter bebido água do mar. Beberam seu sangue e alimentaram-se de sua carne durante vários dias, até que foram vistos por um barco alemão que os içou a bordo. Os três tripulantes do barco salva-vidas foram julgados em Londres, tendo o tribunal condenado à morte a dois deles, absolvendo o terceiro que, embora também se alimentara de carne humana houvera sido contra a execução do grumete. A rainha Vitória posteriormente comutou a pena de morte por seis meses de prisão.
Poucos detectaram nesse momento uma coincidência notável. Exatamente meio século antes a mente atormentada de Edgar Allan Poe havia alinhavado, em Aventuras de Artur Gordon Pym, uma fantasia macabra que pressagiava quase ao pé da letra os fatos de La Mignonetre. Gordon Pym e os outros tripulantes do baleeiro Grampus, que navegava a esmo, elegem, por sorteio quem irá lhes servir de alimento. “Não insistirei a respeito do terrível festim que se seguiu – lê-se na novela – basta dizer que, depois de haver apaziguado até certo ponto, com sangue da vítima, a abrasadora sede que nos consumia, atiramos ao mar, por comum acordo, a cabeça, as mãos, os pés e as vísceras, e comemos o resto do corpo, pedaço por pedaço, durante os quatro memoráveis dias que se seguiram.”
A antropofagia por necessidade é, obviamente, a que a sociedade tolera com mais benevolência. Ao ter-se notícia do acontecimento na cordilheira dos Andes, no final de 1972, o teólogo Gino Concetti escreveu no L’Osservotore Romano que “se é admissível que para sobreviver pode-se enxertar qualquer órgão ou parte do corpo de um morte em um ser vivo, não há razão por que, num casa extremo, os homens não haveriam de servir de todo o corpo de um morto, a fim de se salvar. O fato apenas tem uma aparência de canibalismo. A necessidade de sobreviver tira todo o aspecto negativo deste comportamento.

Arte agressiva

Os estudiosos admitem que é impossível traçar linhas divisórias rígidas entre diversas origens e motivações dos atos antropofágicos e que estes resultam de um intrincado entrecruzamento de fatores desencadeantes. Há, entretanto, traços sobressalentes que permitem esboçar uma classificação empírica elementar.
Embora pareça paradoxal, pode-se falar de antropofagia por afeto, que é aquela que Heródoto atribui aos massagetas.  Os binderwurs da Índia Central matavam e comiam os fracos e os anciãos “pensando ser este um ato de misericórdia, grato à deusa Kali”. Os tangara levam seus mortos consigo e, cada vês que se sentem tristes pela morte de seus entes queridos, comem um pouco de sua carne, até restar apenas os ossos. Lyden descreve um costume canibalesco que tem toda a aparência de uma cerimônia muito piedosa. Os anciãos e doentes se oferecem a seus descendentes para que estes os comam. A vítima sobe numa árvore, em torno da qual se reúne sua família entoando um hino fúnebre: “A estação chegou; o fruto está maduro e deve cair.” A vítima desce e é executada e ingerida em um solene banquete.
No polo oposto encontra-se, presumivelmente a antropofagia por ódio e por vingança. “Que  a ira e a raiva me induzam a devorar em pedaços, cortados e cru, o corpo do malvado, antes que mais danos ele produza”, diz uma famosa imprecação de Aquiles. As tribos ferozes da Nova Caledônia apenas consideram que a vingança está completa quando devoram seus inimigos mortos. Os nativos de Samoa também praticavam a antropofagia movidos pelo ódio, e seu pior insulto era: “Assarei você”. Inclusive depois de renunciar ao canibalismo, os samoanos obrigavam seus cativos a oferecer-lhes tochas acessas e a recitar a seguinte súplica: “Mate-nos e cozinhe-nos quando quiser”. Alguns estudiosos de nossos índios brasileiros chegam a afirmar que os tupis comiam seus inimigos e criavam os filhos desses para comê-los quando completassem 14 anos.
O mais chocante de todos é, sem dúvida, o canibalismo por gula. Birket-Smith conta que para os mangabetus, que vivem no limite entre o Congo e o Sudão, “a carne humana representa uma guloseima que se vende nos mercados, bem apresentada e envolta em falhas frescas”. Cieza de León espantou-se porque os índios da Colômbia, catalogados como os mais ferozes canibais da America do Sul, tinham especial prazer em matar as mulheres grávidas, como propósito de comer-lhes o embrião, cuja carne muito lhes agradava. Jean De Lery escreveu a respeito dos tupis: “Todos confessam que a carne é maravilhosamente saborosa e delicada”. A carne das anciãs era, acima de qualquer outra, seu manjar predileto. Entretanto, a gula não era a única nem a principal motivação dos tupis, assevera Lery. O que mais os interessava, quando roíam os mortos até os ossos, era “espantar os vivos”.
“Espantar os vivos” é também o objetivo que pretende alcançar a cíclica reiteração do tema antropofágico na arte. Basta recordar, por exemplo, as alucinantes imagens que Goya pintou em dois de seus quadros intitulados Os canibais. A literatura e o drama são outros dois gêneros nos quais a antropofagia assoma como uma alegoria ideal para transmitir mensagem de castigos exemplares. Esta técnica intimidatória repete-se em várias histórias infantis, como a de Hansel e Gretel, que tem suas raízes no folklore tradicional, ou em lendas famosas, como Tito Andrônico, a tragédia de Shakespeare, que relata a história mitológica do culpado que como, sem saber, um prato preparado com a carne de seus próprios filhos.
Foi Jonathan Swift quem levou até as últimas consequências o emprego simbólico e moralizador da antropofagia, num desbordamento exasperante de humor negro. Com a finalidade de sacudir a sensibilidade de seus contemporâneos e de comunicar-lhes a magnitude tétrica da pobreza e fome que assolavam o Grã-Bretanha por volta de 1700, Swift redigiu seu panfleto satírico intitulado Uma Modesta Proposição, no qual, depois de descrever a proliferação de “mendigas seguidas por três, quatro ou seis crianças, todas farrapos”, que importunam os passantes pedindo esmolas, dá como certo que “todos estão de acordo que este prodigioso número de filhos, nos braços às costas ou seguindo suas mães e frequentemente seus pais é, na atual situação deplorável do Reino, outra grande injustiça”.
O que Swift aconselha, pois, humildemente, é que as mães amamentem seus filhos durante um ano, coisa que podem fazer a baixo custo, e que em seguida o Estado separe um lote de cem mil crianças de um ano e as ofereça “em venda às pessoas de qualidade e fortuna de todo o reino. Recomenda também que sempre a mãe lhes permita mamar copiosamente no último mês, a fim de tornar as crianças gordinhas e tenras para uma boa mesa. Uma criança servirá bem para a confecção de dois pratos quando se tem amigos convidados. Quando a família come sozinha, o quarto dianteiro bastará para se fazer um prato razoável, que temperado com um pouco de pimenta e as, e bem fervido, poderá durar até quatro dias, principalmente no inverno... Suponho que tal manjar custará um pouco caro – acrescenta intencionalmente Swift, e por tanto muito adequado para os abonados que, como já devoraram a maioria dos pais, parecem reunir as melhores condições para aspirar também os filhos”.
Também o Marquês de Sade não perdeu a oportunidade de introduzir a antropofagia em seu nutrido catálogo de aberrações. “Meus amigos – escreveu em Julieta – já os preveni que aqui só nos alimentamos de carne humana; todos os pratos aqui apresentados foram preparados com ela. -  Provaremos, contestou Sbrigan; as repugnâncias são formas de absurdo: são defeitos criados pelo hábito; todas as comidas feitas para o sustento do homem, todas, nos são oferecidas pela natureza para essa finalidade e não há qualquer diferença entre comer homem ou frango. Enquanto dizia isso, meu marido enterrou o garfo num pedaço de criança assada, que lhe pareceu bem ao ponto, e colocando pelo menos meio quilo sobre seu prato, o devorou em poucos instantes. Eu o imitei...”
Não é estranho, com semelhantes antecedentes, que em nossa época, repleta de matanças e injustiças que se cometem em escala universal, muitos artistas e sobretudo cineastas, tenham revivido, por intermédio da parábola antropofágica, as agudas reflexões com que Montaigne e Voltaire tentaram desmentir a pretensiosa superioridade do europeu sobre o selvagem. As agressivas cenas dos filmes como A Pocilga (Piero Paolo Pasolini), Macunaíma (Joaquim Pedro de Andrade), Week-End (Jean Luc Godard) refletem, segundo André Green, “a vontade de interpretar a violência típica de nossas sociedades como uma prolongação apenas modificada de uma relação canibalística”.
Teoricamente a antropofagia habitual está restrita, na atualidade, a algumas tribos americanas isoladas e aos habitantes de comarcas da África equatorial e central, a algumas ilhas do arquipélago Malaio e Melanésia e de zonas remotas da Austrália. Mas, é possível que tal enumeração seja equívoca e que o homem civilizado esteja tão longe de ter superado sua antropofagia como o estava aquele chefe de tribo que, consultado por um explorador, respondeu-lhes: “não, claro que aqui não há mais canibais. Ontem comemos o último”.